Aanvraag minimaal 2 werkdagen tevoren indienen; de rit wordt pas uitgevoerd als u onze bevestiging ontvangt. Start- of eindpunt: Haarlem, Zandvoort, Heemstede, Bloemendaal, Bennebroek, Overveen, Vogelenzang, Aerdenhout, Bentveld.

*Velden met verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Open ma/vr 09:00-12:00 uur**
Aanhef*	Mevrouw De heer
Naam klant + voorletter(s)*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Waar kunnen we u ophalen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Als u verblijft in een gebouw met een afwijkende ophaalplek (dus niet de gebruikelijke in/uitgang), waar kunnen we u dan zien?
Waar wilt u heen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Welke datum?*
Welke tijd ophalen?*
Gaat er begeleider mee?*	Ja Nee
Is er een retourrit?
Maak een keuze*	Ja Nee
Datum én tijd retour:	vermeld hier zowel de dag als het tijdstip a.u.b.
Gaat er begeleider mee	Ja Nee
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Wilt u een ander e-mailadres, vermeldt u dit dan hieronder. Bij uitzondering sturen wij facturen naar een postadres (let op: vanaf 2026 worden kosten berekend voor het versturen naar een postadres). U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Afwijkend klant-adres (afwijkend e-mailadres)	Factuur niet naar e-mail van de klant? Vermeld hierboven een ander e-mailadres waar de factuur naartoe kan. Geen e-mail? Dan een postadres (anders dit deel leeglaten).
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!