NIEUWE KLANT? Gebruik ons contactformulier. Zie ROLMOBIEL.NL/CONTACT ("Nieuwe klant"). Rit-aanvraag dient u minimaal 2 werkdagen tevoren in te dienen; de rit wordt pas uitgevoerd als u onze bevestiging heeft ontvangen.

*Velden met verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Open ma/vr 09:00-12:00 uur**
Aanhef*	Mevrouw De heer
Naam klant + voorletter(s)*
E-mailadres (factuur) klant*
Telefoonnummer*
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Gaat er begeleider mee?*	Ja Nee
Belangrijke mededeling?
Waar kunnen we u ophalen?
Adres / Instelling*
Plaats en Postcode*
Afwijkende ophaalplek?
Waar wilt u heen?
Adres / Instelling*
Plaats en Postcode*
Welke datum?*
Welke tijd ophalen?*
Is er een retourrit?
Maak een keuze*	Ja Nee
Datum én tijd retour:	vermeld hier zowel de dag als het tijdstip a.u.b.
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Wilt u een ander e-mailadres, vermeldt u dit dan bovenaan ("Belangrijke mededeling?"). Let op: vanaf 2026 wordt € 4,-- per keer berekend voor het versturen naar een postadres; naar een e-mailadres blijft het gratis. U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!