RITAANVRAAG Rolmobiel, al 40 jaar vervoer door vrijwilligers

*Velden met verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Open ma/vr 09:00-12:00 uur**
Aanhef*	Mevrouw De heer
Naam klant + voorletter(s)*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Waar kunnen we u ophalen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Waar wilt u heen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Welke datum?*
Welke tijd ophalen?*
Gaat er begeleider mee?*	Ja Nee
Is er een retourrit?
Maak een keuze*	Ja Nee
Datum én tijd retour:	vermeld hier zowel de dag als het tijdstip a.u.b.
Gaat er begeleider mee	Ja Nee
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het Ophaaladres * Wilt u een ander adres? Vermeld dan hieronder bij voorkeur een E-mailadres. Geen e-mail mogelijk? Dan een postadres vermelden. En u gaat ermee akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Moet de factuur naar een ander adres dan het Ophaaladres? Vermeld bij voorkeur een E-mailadres, Is dit niet bekend, dan een postadres	Factuur niet naar het Ophaaladres? Vermeld hierboven bij voorkeur een e-mailadres. Is dit niet bekend? Dan graag een postadres (anders dit deel leeglaten).
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!