Ritaanvraag (velden met * verplicht om in te vullen) | Rolmobiel | (023) 5242843 | Wij vervoeren uitsluitend op rekening |
Aanhef* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
| |
---|
Maak een keuze* | |
---|
Waar kunnen we u ophalen? |
* | |
---|
* | |
---|
Waar wilt u heen? |
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
Gaat er begeleider mee?* | |
---|
Is er een retourrit? |
Maak een keuze* | |
---|
| vermeld hier zowel de dag als het tijdstip a.u.b. |
---|
Gaat er begeleider mee | |
---|
| |
---|
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel |
Op rekening* | |
---|
| Factuur niet naar Ophaaladres? Vermeld hierboven de naam + het afwijkende adres (anders leeglaten). |
---|
Goedkeuring* | |