RITAANVRAAG

*Ritaanvraag (velden met verplicht om in te vullen) \| Rolmobiel \| (023) 5242843 \| Wij vervoeren uitsluitend op rekening**
Aanhef*	Mevrouw De heer
Naam klant + voorletter(s)*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Waar kunnen we u ophalen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Waar wilt u heen?
Adres / Instelling*
Postcode en Plaats*
Welke datum?*
Welke tijd ophalen?*
Gaat er begeleider mee?*	Ja Nee
Is er een retourrit?
Maak een keuze*	Ja Nee
Datum én tijd retour:	vermeld hier zowel de dag als het tijdstip a.u.b.
Gaat er begeleider mee	Ja Nee
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Op rekening*	U gaat ermee akkoord dat wij een rekening sturen voor de vervoerskosten, conform de tarieven zoals vermeld op onze website *** De rekening gaat naar het ophaaladres * Wilt u een ander adres? Vermeld dan s.v.p. de gegevens (naam + adres) hieronder ***
Factuur NIET naar het Ophaaladres? Dan graag hier NAAM + ADRES vermelden.	Factuur niet naar Ophaaladres? Vermeld hierboven de naam + het afwijkende adres (anders leeglaten).
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!