>>> U bent een nieuwe klant <<< Aan het inschrijven zijn geen kosten verbonden. Zodra u met Rolmobiel hebt gereden (ook al is het maar 1x) ontvangt u in de volgende KALENDERmaand onze factuur.

Velden met * verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Kantoor open van maandag t/m vrijdag tussen 9:00 -12:00 uur Zodra u weet wanneer u met Rolmobiel wilt rijden, moet de rit nog wel ONLINE worden aangevraagd.
Heeft u eerder met Rolmobiel gereden?*	Ja Nee Nog niet met Rolmobiel gereden? Vul eerst het Nieuwe-Klant-Formulier in ( https://www.supersaas.nl/form/AVZK/Nieuwe_Klant )
Aanhef*	Mevrouw De heer
Klant: Naam*
Klant: Adres*
Klant: PC/Plaats*
Klant: Tel.nr.*
Klant: E-mailadres
Klant: Verblijft u hiier tijdelijk?*	Ja (graag onderaan uw vaste woonadres vermelden) Nee

Afwijkende ophaalplek?	Dit is alleen belangrijk voor klanten die niet via de hoofdingang naar buiten komen
Contactpersoon Tel.nr.
Contactpersoon: E-mail
Contactpers. naam/relatie
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Wilt u een ander e-mailadres, vermeldt u dit dan hieronder. Bij uitzondering sturen wij facturen naar een postadres (let op: vanaf 2026 worden kosten berekend voor het versturen naar een postadres). U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Afwijkend klant-adres (afwijkend e-mailadres)
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!