>>> Administratieve aanmelding als nieuwe klant. Aan het inschrijven zijn geen kosten verbonden. Rolmobiel stuurt 1x per maand een factuur, ook als u maar 1x met Rolmobiel hebt gereden <<<

Velden met * verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Kantoor open van maandag t/m vrijdag tussen 9:00 -12:00 uur
Aanhef*	Mevrouw De heer
Klant: Naam voorletter(s)*
Klant: Adres*
Klant: Postcode - Plaats*
Klant: Telefoonnummer*
Klant: E-mailadres
Klant: Verblijft u tijdelijk op dit adres?*	Ja (graag onderaan uw vaste woonadres vermelden) Nee

Wanneer wilt u voor 1e keer met Romobiel rijden?
Als u verblijft in een gebouw met een afwijkende ophaalplek (dus niet de gebruikelijke in/uitgang), waar kunnen we u dan zien?	Dit is alleen belangrijk voor klanten die niet via de hoofdingang naar buiten komen
Contactpersoon Tel.nr.
Contactpersoon: E-mail
Contactpers. naam/relatie
Organisatie (optioneel)
Maak een keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Zijn er nog opmerkingen?
Hieronder nog enkele voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Naar wie sturen we de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Wilt u een ander e-mailadres, vermeldt u dit dan hieronder. Bij uitzondering sturen wij facturen naar een postadres (let op: vanaf 2026 worden kosten berekend voor het versturen naar een postadres). U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website.
Afwijkend klant-adres (afwijkend e-mailadres)
Goedkeuring*	Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt!