>>> U bent een nieuwe klant <<< Aan het inschrijven zijn geen kosten verbonden. Zodra u met Rolmobiel hebt gereden (ook al is het maar 1x) ontvangt u in de volgende KALENDERmaand onze factuur.

Velden met * verplicht invullen \| Vervoer uitsluitend op rekening \| Tel. 023 5242843 \| Kantoor open van maandag t/m vrijdag tussen 9:00 -12:00 uur Zodra u weet wanneer u met Rolmobiel wilt rijden, moet de rit nog wel ONLINE worden aangevraagd.
Aanhef*	Mevrouw De heer
Uw keuze*	Rolstoel Scootmobiel
Klant: Naam*
Klant: Voorl.*
Klant: Adres*
Klant: Plaats en Postcode*
Klant: Tel. (06)*
Klant: E-mail*	Niet bekend? Zeg: nee
Klant: Verblijft u hier tijdelijk?*	Ja (graag op de volgende regel uw vaste woonadres vermelden) Nee
Vast Woonadres	Vermeld hier uw vaste woonadres (Straat, Nr., Plaats, Postcode)
Naar wie gaat de rekening?*	De rekening gaat standaard naar het e-mailadres van de klant. Liever een ander e-mailadres, vermeld dit dan s.v.p. hieronder bij "Zijn er opmerkingen?".
Zijn er opmerkingen?
Afwijkende ophaalplek?	Dit is alleen belangrijk voor klanten die niet via de hoofdingang naar buiten komen
Contactpersoon Tel.nr.
Contactpersoon: E-mail
Contactpers. naam/relatie
Organisatie (optioneel)
Voorwaarden voor het vervoer via Rolmobiel
Goedkeuring*	U gaat akkoord dat wij een rekening sturen volgens de tarieven die vermeld staan op onze website. - Door gebruik van dit formulier gaat u akkoord met opslag en verwerking van gegevens door deze website. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt.