Intake formulier - alleen invullen bij 1e bezoek, na 5 maanden of bij een wijziging in je situatie.

Intake formulier - alleen invullen bij 1e bezoek, na 5 maanden of bij een wijziging in je situatie.
Naam (verplicht invullen)* Leeftijd Sommige klachten kunnen gerelateerd zijn aan leeftijd, bijv. slijtage of de overgang. Ben je eerder bij mij geweest voor een massage? Nee - graag alle vragen beantwoorden. Ja, minder dan 5 maanden geleden, er is een wijzigingen in mijn situatie - alleen de wijziging vermelden. Ja, meer dan 5 maanden geleden - graag alle vragen beantwoorden. Wat is de belangrijkste reden dat je op dit moment een massage wilt? Bijvoorbeeld: ontspanning / ik heb pijn in of last van.../ een combinatie van ontspanning en behandeling van ...(klacht). Wat doe je in het dagelijks leven ( bijv. werk, sport, druk gezin, hobby etc.) en ervaar je daar gezondheidsklachten bij? Heb je een (noten)allergie? Nee Ja - geef hieronder aan waar je allergisch voor bent i.v.m. de keuze van de massage olie. Ben je zwanger of probeer je dat worden? NB: in de eerste 13 weken mag ik je geen massage geven, zie website veelgestelde vragen. Nee / n.v.t. Ja Indien ja: hoeveel weken ben je zwanger op het moment van de massage? Ben je onder behandeling van een therapeut of arts? Nee Ja - Graag hieronder vermelden waarvoor je onder behandeling bent en sinds wanneer. Bij bepaalde ziekten of aandoeningen mag ik je (plaatselijk) niet masseren. Zie veelgestelde vragen op de website. Neem bij twijfel vooraf contact op met je behandelaar of huisarts. Soort therapeut of arts, waarvoor, sinds wanneer: Gebruik je medicijnen? Nee Ja - graag hieronder vermelden welke medicijnen je gebruikt en voor welke klacht(en). De combinatie van massage en bepaalde medicijnen kunnen elkaar beïnvloeden. Neem bij twijfel vooraf contact op met je behandelaar of huisarts. Medicijngebruik en voor welke klacht: Heb je specifieke wensen voor de massage (bijv. zacht of stevig) of een aandachtsgebied (bijv. nek en schouders)? Zijn er andere dingen die mogelijk van belang kunnen zijn, en die je nog niet vermeld hebt? Geef ze dan hieronder aan.