…
Intake formulier - alleen invullen bij 1e bezoek, na 5 maanden of bij een wijziging in je situatie.
Voor- en achternaam (verplicht invullen)
*
Geboortedatum
Ben je eerder bij mij geweest voor een massage?
Nee - graag alle vragen beantwoorden.
Ja, minder dan 5 maanden geleden, er is een wijzigingen in mijn situatie - alleen de wijziging vermelden.
Ja, meer dan 5 maanden geleden - graag alle vragen beantwoorden.
Wat is de belangrijkste reden dat je op dit moment een massage wilt?
Wat doe je in het dagelijks leven ( bijv. werk, sport, druk gezin, hobby etc.) en ervaar je daar gezondheidsklachten bij?
Heb je een (noten)allergie of heb je een gevoelige huid?
Nee
Ja - geef hieronder aan waar je allergisch voor bent.
Ben je zwanger of probeer je dat worden? Zie ook website veelgestelde vragen.
Nee / n.v.t.
Ja
Vermoedelijke bevallingsdatum
Ben je onder behandeling van een therapeut of arts?
Nee
Ja - Graag hieronder vermelden waarvoor je onder behandeling bent en sinds wanneer.
Bij bepaalde ziekten of aandoeningen mag ik je (plaatselijk) niet masseren.
Zie veelgestelde vragen op de website. Neem bij twijfel vooraf contact op met je behandelaar of huisarts.
Soort therapeut of arts, waarvoor, sinds wanneer:
Gebruik je medicijnen?
Nee
Ja - graag hieronder vermelden welke medicijnen je gebruikt en voor welke klacht(en).
De combinatie van massage en bepaalde medicijnen kunnen elkaar beïnvloeden. Neem bij twijfel vooraf contact op met je behandelaar of huisarts.
Medicijngebruik en voor welke klacht:
Zijn er breuken, kneuzingen of littekens (uit het verleden) waar ik rekening mee moet houden / waar je last van hebt?
Zijn er andere zaken die mogelijk van belang kunnen zijn, en die je nog niet vermeld hebt? Geef ze dan hieronder aan.
