Wij vragen u onderstaande vragen in te vullen om u goed van dienst te kunnen zijn en ervoor te zorgen dat u de inspanningstest doet die het best past bij uw behoeftes. |
Persoonsgegevens: | * | |
---|
Geslacht:* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
Vragen om onze dienst beter op uw wensen af te stemmen: | Heeft u specifieke vragen aan de sportarts (over bijv. blessures, hart, longen of gewrichten)?* | Bij ja graag toelichten in de ruimte onder vraag 19 |
---|
Heeft u een medische verklaring nodig, voor deelname aan de Marmotte, andere Cyclo of ander sportevenement?* | |
---|
| Indien andere sport, graag toelichten in e ruimte onder vraag 19. |
---|
| |
---|
| |
---|
* | |
---|
* | |
---|
| |
---|
SMA Utrecht/InspanningLoont beschikt over een Cyclus2 fietsopstelling waardoor u de test op uw eigen racefiets zou kunnen uitvoeren. Wilt u de test op uw eigen fiets uitvoeren?* | |
---|
| |
---|
| |
---|
Anamnesevragen: | 1. Bent u een man ouder dan 50 jaar of een vrouw ouder dan 55 jaar en/of na de overgang?* | |
---|
2. Is er ooit bij u een (aangeboren) hartaandoening, klepafwijking, hartaanval of hartfalen geconstateerd?* | |
---|
3. Komt er in uw familie een erfelijke hartaandoening voor of is er een familielid onder de 65 jaar overleden aan een hartaanval of plotse dood?* | |
---|
4. Is er bij u eens een hartscan (ECG), MRI of CT-scan gemaakt, of heeft u wel eens hartkatheterisatie, een bypass, het plaatsen van een stent of ICD ondergaan?* | |
---|
5. Heeft u in rust of tijdens inspannende activiteiten wel eens pijn of een drukkend gevoel op de borst?* | |
---|
6. Heeft u tijdens rust, tijdens of na inspannende activiteiten last van hartkloppingen of het gevoel dat uw hart overslaat?* | |
---|
7. Heeft u een hoge bloedruk (>140/90 mmHg) en/of gebruikt u medicijnen tegen hoge bloeddruk? | |
---|
8. Heeft u een hoog cholesterolgehalte (> 6.5 mmol) en/of gebruikt u medicijnen tegen een hoog cholesterol? | |
---|
9. Heeft u suikerziekte en/of gebruikt u medicijnen om uw bloedsuiker te regelen?* | |
---|
10. Heeft u asthma, bronchitus, COPD of een andere longaandoening?* | |
---|
11. Heeft u wel eens last van duizeligheid of (bijna) flauwvallen in rust, tijdens of na inspannende activiteiten?* | |
---|
12. Heeft u wel eens last van onverklaarbare kortademig?* | |
---|
13. Rookt u, of bent u in de afgelopen 6 maanden gestopt met roken?* | |
---|
14. Heeft u de afgelopen maand een niet-verklaarbare vermoeidheid ondervonden?* | |
---|
15. Heeft u griep of in de afgelopen maand griep gehad?* | |
---|
16. Maakt u zich zorgen of heeft u twijfels over of u verantwoord sport kan beoefenen?* | |
---|
17a. Gebruikt u medicijnen op doktersvoorschrift?* | |
---|
| |
---|
18. Bent u minimaal 5 dagen per week en minimaal 30 minuten per dag matig intensief actief?* | Matig intensieve activiteiten zijn bijv. wandelen, fietsen en sportbeoefening. |
---|
19. Voelt u zich op dit moment gezond?* | |
---|
| |
---|
Voor akkoord: | Ik aanvaard dat de inspanningstest op eigen risico is* | |
---|
* | Naam: |
---|
Ik aanvaard dat dat mijn testgegevens anoniem gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. | Niet verplicht maar zou voor ons erg waardevol zijn. |
---|
Deze ingevulde anamneselijst wordt op een beveilige webpagina ingevuld en versleuteld (via beveiligde SSL-encyptie) opgeslagen. Conform de AVG wet kunt u te allen tijde uw gegevens inzien en/of uit ons systeem laten verwijderen. Mocht u dit willen, laat ons dit weten via mail: reacties@inspanningloont.nl |
|