Anamnese inspanningstest als onderdeel van een Sportmedisch onderzoek.

Wij vragen u onderstaande vragen in te vullen om u goed van dienst te kunnen zijn en ervoor te zorgen dat u de inspanningstest doet die het best past bij uw behoeftes.

Persoonsgegevens:

*
Geslacht:*
*
*
*
*
*

Vragen om onze dienst beter op uw wensen af te stemmen:

Heeft u specifieke vragen aan de sportarts (over bijv. blessures, hart, longen of gewrichten)?*
Bij ja graag toelichten in de ruimte onder vraag 19
Heeft u een medische verklaring nodig, voor deelname aan de Marmotte, andere Cyclo of ander sportevenement?*
Indien andere sport, graag toelichten in e ruimte onder vraag 19.
*
*
SMA Utrecht/InspanningLoont beschikt over een Cyclus2 fietsopstelling waardoor u de test op uw eigen racefiets zou kunnen uitvoeren. Wilt u de test op uw eigen fiets uitvoeren?*

Anamnesevragen:

1. Bent u een man ouder dan 50 jaar of een vrouw ouder dan 55 jaar en/of na de overgang?*
2. Is er ooit bij u een (aangeboren) hartaandoening, klepafwijking, hartaanval of hartfalen geconstateerd?*
3. Komt er in uw familie een erfelijke hartaandoening voor of is er een familielid onder de 65 jaar overleden aan een hartaanval of plotse dood?*
4. Is er bij u eens een hartscan (ECG), MRI of CT-scan gemaakt, of heeft u wel eens hartkatheterisatie, een bypass, het plaatsen van een stent of ICD ondergaan?*
5. Heeft u in rust of tijdens inspannende activiteiten wel eens pijn of een drukkend gevoel op de borst?*
6. Heeft u tijdens rust, tijdens of na inspannende activiteiten last van hartkloppingen of het gevoel dat uw hart overslaat?*
7. Heeft u een hoge bloedruk (>140/90 mmHg) en/of gebruikt u medicijnen tegen hoge bloeddruk?
8. Heeft u een hoog cholesterolgehalte (> 6.5 mmol) en/of gebruikt u medicijnen tegen een hoog cholesterol?
9. Heeft u suikerziekte en/of gebruikt u medicijnen om uw bloedsuiker te regelen?*
10. Heeft u asthma, bronchitus, COPD of een andere longaandoening?*
11. Heeft u wel eens last van duizeligheid of (bijna) flauwvallen in rust, tijdens of na inspannende activiteiten?*
12. Heeft u wel eens last van onverklaarbare kortademig?*
13. Rookt u, of bent u in de afgelopen 6 maanden gestopt met roken?*
14. Heeft u de afgelopen maand een niet-verklaarbare vermoeidheid ondervonden?*
15. Heeft u griep of in de afgelopen maand griep gehad?*
16. Maakt u zich zorgen of heeft u twijfels over of u verantwoord sport kan beoefenen?*
17a. Gebruikt u medicijnen op doktersvoorschrift?*
18. Bent u minimaal 5 dagen per week en minimaal 30 minuten per dag matig intensief actief?*
Matig intensieve activiteiten zijn bijv. wandelen, fietsen en sportbeoefening.
19. Voelt u zich op dit moment gezond?*

Voor akkoord:

Ik aanvaard dat de inspanningstest op eigen risico is*
*
Naam:
Ik aanvaard dat dat mijn testgegevens anoniem gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.
Niet verplicht maar zou voor ons erg waardevol zijn.

Deze ingevulde anamneselijst wordt op een beveilige webpagina ingevuld en versleuteld (via beveiligde SSL-encyptie) opgeslagen. Conform de AVG wet kunt u te allen tijde uw gegevens inzien en/of uit ons systeem laten verwijderen. Mocht u dit willen, laat ons dit weten via mail: reacties@inspanningloont.nl