AVG formulier
*
*
*
*
*
*
*
U heeft de privacyverklaring op site www.fijngebit.nl ingezien en bent ermee bekend
A.1 U geeft toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals naam, adres, telefoonnummer, BSN nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en e-mail adres in uw dossier?*
A.2 U geeft toestemming voor het vastleggen van uw medische gegevens, medicatiegegevens, tandheelkundige gegevens en röntgenfoto’s in het belang van uw behandeling? *
A.2 U geeft toestemming voor het vastleggen van uw medische gegevens, medicatiegegevens, tandheelkundige gegevens en röntgenfoto’s in het belang van uw behandeling? *
A.2 U geeft toestemming voor het vastleggen van uw medische gegevens, medicatiegegevens, tandheelkundige gegevens en röntgenfoto’s in het belang van uw behandeling? *
A. 3 U geeft toestemming voor het opvragen van informatie die van belang is voor uw behandeling bij uw behandelend tandarts/andere mondzorgverlener? *
A. 3 U geeft toestemming voor het opvragen van informatie die van belang is voor uw behandeling bij uw behandelend tandarts/andere mondzorgverlener? *
A.4 U geeft toestemming voor het opvragen en uitwisselen van informatie die van belang is voor uw behandeling bij uw behandelend arts/specialist indien dit noodzakelijk is om op verantwoorde manier uw behandeling uit te kunnen voeren? *
A.5 U geeft toestemming uw dossier te delen met uw (nieuwe) tandarts, mondhygiënist of andere mondzorgverlener? *
B.1 U geeft toestemming voor het gebruik van uw e-mail adres voor het versturen van de factuur
B.2 U geeft toestemming voor het factureren van uw behandeling via een factoringmaatschappij?
B.3 U geeft toestemming voor het gebruik van uw e-mail adres voor het maken of wijzigen van een afspraak en voor de afspraakherinnering? *
B.4 U geeft toestemming voor het gebruik van uw e-mail adres voor het verstrekken van algemene praktijkinformatie? *
A.5 U geeft toestemming uw dossier te delen met uw (nieuwe) tandarts, mondhygiënist of andere mondzorgverlener? *
U heeft bovenstaande vragen na waarheid ingevuld? *

*verplichte velden