Registratie Bezoek

Bezoek locatie: geef aan welke locatie u bezoekt*
Bezoek cliënt: geef de naam van de cliënt aan die u bezoekt*
Bezoek cliënt: geef de woongroep van de cliënt aan die u bezoekt	Indien deze vraag niet van toepassing is, kunt u deze vraag leeg laten.
Datum bezoek: geef de dag van de maand aan*
Moment bezoek:*
Datum bezoek: geef de maand aan*
Gegevens bezoeker: uw naam*
Gegevens bezoeker: uw telefoonnummer*
Indien van toepassing: Gegevens meerdere bezoekers OF Aangeven als u meerdere dagen achter elkaar op bezoek komt.	Komt u met meer dan één bezoeker? Vermeld in dit tekstvak de namen van maximaal 3 andere bezoekers en hun telefoonnummers.
Heeft u Corona gerelateerde klachten?*	Ja Nee
Geeft u toestemming voor het gebruiken van de door u ingevulde gegevens ten behoeve van eventueel bron- en contactonderzoek?*	Ja Nee Uw gegevens worden alleen gebruikt op het moment dat bij de cliënt die u bezoekt Corona wordt vastgesteld en u in de periode daarvoor op bezoek bent geweest bij de cliënt. Deze gegevens worden maximaal 2 weken bewaard en vervolgens verwijderd.

De gratis versie van deze site gebruikt cookies om relevante advertenties te tonen. Als u gebruik wilt maken van deze site gaat u daarmee akkoord.